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Wann zahlt die private Unfallversicherung (nicht)?

Geld

Wann zahlt die private Unfallversicherung (nicht)?

Die private Unfallversicherung haftet auch für Unfälle in der Freizeit und bei häuslicher Arbeit. 28.05.2020

Zusammenfassung:
  • Die Leistungen der privaten Unfallversicherung, wie Invaliditätsleistungen und Unfallrenten, sind abhängig von der Versicherung und dem Tarif.
  • Die Versicherung haftet für plötzliche, unfreiwillige, von außen auf den Körper wirkende Ereignisse.
  • Vorschaden und Kausalität sind oft Gründe, mit denen die Versicherung versucht, die Leistung zu verweigern.
  • Gehaftet wird beispielsweise nicht für Unfälle, die unter Drogeneinfluss oder bei einer Straftat passiert sind.

Die private Unfallversicherung ist im Gegensatz zur gesetzlichen Unfallversicherung eine freiwillige Versicherung. Dabei haftet die private Unfallversicherung rund um die Uhr und überall auf der Welt. Die private Unfallversicherung ist besonders für die Personen eine gute Idee, die einen riskanteren Lebensstil in ihrer Freizeit führen. Neben riskanten Sportarten, wie Klettern oder Bergsteigen, passieren Unfälle auch oft bei haushaltlichen Arbeiten. Die Leistungen der privaten Unfallversicherungen unterscheiden sich jedoch je nach Versicherung und Tarif. Hier klären wir, welche Bedingungen erfüllt werden müssen, damit die private Unfallversicherung haftet und in welchen Fällen sie nicht zahlt.

Leistungen der privaten Unfallversicherung

Die folgenden Leistungen sind möglich. Es hängt jedoch von Ihrem Versicherungsträger und Ihrem Tarif ab, ob und in welchem Umfang diese Leistungen erbracht werden.

Einmalige Zahlung der Invaliditätsleistung

Ist Ihre Gesundheit durch den Unfall beeinträchtigt, zahlt die private Unfallversicherung einmalig eine Geldsumme. Wie hoch diese Geldsumme ist, hängt von der vertraglichen Grundsumme und dem Invaliditätsgrad an. Der Invaliditätsgrad beschreibt den „prozentuellen Wert“ des verletzten Körperteiles. Dieser Wert wird anhand der versicherungs- und tarifabhängigen Gliedertaxe ermittelt. Teilverluste der Funktionsfähigkeit eines Körpergliedes mindern die Summer des Geldbetrages. Ein Arzt schätzt dabei durch ein Gutachten die Verletzung ein.

Es kann auch eine sogenannte „Progression“ vereinbart werden. Darin können Sie für bestimmte Körperteile oder Verletzungen einen höheren prozentualen Wert als den festgesetzten Invaliditätsgrad vereinbaren. Statt einer Zahlung von 100 Prozent bei der Verletzung beider Augen, kann beispielsweise eine Progression von 300 Prozent festgelegt werden.

Beispiel:
Alex hat vertraglich eine Grundsumme von 100.000 Euro festgelegt. Er verletzt sich am Fuß. Ein Arzt stellt fest, dass dieser Fuß ab jetzt nur noch zur Hälfte funktionsfähig ist. Aus der Gliedertax-Tabelle lässt sich herauslesen, dass ein Fuß einen Invaliditätsgrad von 40 Prozent hat. Wäre der verletzte Fuß vollständig beeinträchtigt, würde der Versicherte eine einmalige Geldsumme von 40.000 Euro bekommen. Bei diesem Teilverlust wird aber nur die Hälfte dieser Summe gezahlt. Alex bekommt also 20.000 Euro von seiner privaten Unfallversicherung.

Unfallrente der privaten Unfallversicherung

Bei manchen besonderen und dauerhaften Beeinträchtigung zahlt die private Unfallversicherung eine lebenslange Unfall-Rente. Welche Unfälle dazugehören und wie hoch die Rente ist, hängt von dem jeweiligen Versicherungsträger ab.

Todesfallleistung für die Hinterbliebenen

Verstirbt der Versicherte innerhalb eines Jahres nach dem Unfall, kann die hinterbliebene Familie die versicherte Todesfallsumme beanspruchen.

Tagegeld und Krankenhaustagegeld der privaten Unfallsversicherung

Das Tagegeld unterstützt bei der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit. Dieses wird maximal für ein Jahr gezahlt, danach haftet nur die Berufsunfähigkeitsversicherung. Das Krankenhausgeld übernimmt die Kosten für einen stationären Krankenhausaufenthalt. Dieses wird meistens bis zu 2 oder sogar 3 Jahren nach dem Unfall gezahlt.

Übergangsleistungen der privaten Unfallversicherung

Da der Arzt oft nicht sofort feststellen kann, zu welchem Grad Sie verletzt sind, kann die Höhe der Invaliditätsleistung erst zu einem späteren Zeitpunkt festgestellt werden. Die Übergangsleistung zahlt, wenn die Leistungsfähigkeit des Versicherten über 6 Monate lang zu mindestens 50 Prozent gemindert ist. Dies gilt auch, wenn die Verletzung später vollständig ausheilen könnte. Die Frist und der Beeinträchtigungsgrad können abhängig von der Versicherung variieren.

Übernahme der Bergungskosten durch die private Versicherung

Passiert der Unfall weit weg von Zuhause, wie beispielsweise im Urlaub, zahlt die private Unfallversicherung die Rettungskosten oder Bergungskosten. Auch der Transport zurück nach Hause oder in ein nahgelegenes Krankenhaus wird bezahlt.

Kosmetische Operationen nach dem Unfall

Ein Unfall kann das äußere Erscheinungsbild verändern. Die private Unfallversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte kosmetische Operationen. Für welche Eingriffe gezahlt wird, hängt wieder von der Versicherung ab.

Umbaukosten der Wohnung

Sind Sie beispielsweise aufgrund des Unfalls lebenslang an einen Rollstuhl gebunden, muss gegebenenfalls die Wohnung umgebaut werden, damit Sie Zugang dazu haben. Diese unfallbedingten Mehrkosten übernimmt die Versicherung.

Die private Unfallversicherung zahlt für die Kosten die aufgrund von Unfällen in der Freizeit aufkommen.
Die Leistungen der privaten Unfallsversicherung können Invaliditätsleistungen, Umbaukosten der Wohnung und Todesfallleistungen beinhalten.

Bedingungen für die Haftung der privaten Unfallversicherung

Essenziell ist die Invalidität. Damit die private Unfallversicherung haftet, muss der Unfall einen dauerhaften Gesundheitsschaden verursacht haben. Vorübergehende Unfallfolgen, wie ein gebrochener Arm, sind meistens nicht versichert. Die weiteren Voraussetzungen kann man sich leicht mit einer Eselsbrücke merken – mit dem Wort „PAUKE“. Ein Unfall, für den die private Unfallversicherung haftet, ist ein plötzlich (P), von außen (A), unfreiwillig (U) auf den Körper (K) wirkendes Ereignis (E).

Wenn der Unfall durch einen körperlichen Zustand, wie einen Schlaganfall, Herzinfarkt oder Kreislaufversagen ausgelöst wird, zahlt die Versicherung in der Regel nicht, da es kein Ereignis von außen ist. Manche privaten Versicherungen haften für diese Fälle. Informieren Sie sich also erstmal bei Ihrer Versicherung. Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteiles angenommen. Die Versicherung muss als bei Verdacht der Mitschuld beweisen, dass der Unfall nicht unfreiwillig war.

Vertragliche Bedingungen der privaten Unfallversicherung

Damit die private Unfallversicherung zahlt, muss der Versicherte bestimmte vertragliche Rahmenbedingungen erfüllen. Der Unfall muss sofort bei der Versicherung gemeldet werden, auch wenn es ein kleiner Unfall ist und anfangs auch keine gesundheitlichen Schäden zu erkennen sind. Zudem müssen Sie immer ehrlich sein. Dazu zählt schon die Angabe von vorhandenen Vorerkrankungen. Verstoßen Sie gegen diese Punkte, kann die Versicherung die Leistung verweigern.

Welche Fristen gelten bei der privaten Unfallversicherung?

Der gesundheitliche Schaden muss innerhalb von 12 Monaten nach dem Unfall auftreten und bei der Versicherung gemeldet sein. Außerdem muss dieser Schaden spätestens 15 Monate nach dem Unfall von einem Arzt bestätigt sein. Die private Unfallversicherung zahlt nur für dauerhafte Beeinträchtigungen. Heilt die Verletzung also in dem Zeitraum von 15 Monaten, haftet die Versicherung nicht.

Wann haftet die private Unfallversicherung nicht?

Auch dies ist abhängig von den jeweiligen Versicherungsbedingungen. Im Regelfall haften private Versicherungsträger aber nicht für:

  • Unfälle unter Drogeneinfluss oder Alkoholeinfluss
  • Unfälle, die sich während einer Straftat ereignen
  • Durch Kriegsereignisse verursachte Unfälle, außer es bricht unerwartet auf Ihrer Auslandreise ein solches Ereignis aus.
  • Krankheiten
  • Gesundheitsschäden durch Eingriffe am Körper (Operationen, Heilmaßnahmen)
  • Infektionen und Vergiftungen
  • Psychische Erkrankungen nach dem Unfall
  • Oft sind riskante Sportarten, wie Klettern oder Tauchen, ausgeschlossen oder benötigen eine extra Risikozahlung.
Die private Unfallversicherung haftet für Unfälle bei Ihren Hobbies, wie Fahrradfahren,
Aufgrund von Vorschäden oder fehlender Kausalität versuchen die privaten Versicherungen oft die Zahlung zu verweigern.

Die private Unfallversicherung verweigert die Zahlung

Der Prozess der privaten Unfallversicherung erschwert es meistens, die versicherten Leistungen zu bekommen. Besonders zwei Bedingungen der Unfallsversicherung werden oft zum Streitpunkt. Ein Vorschaden kann als Ursache für den Unfall festgelegt werden und somit kann die Versicherung die Leistung kürzen oder komplett verweigern. Damit verbunden diskutiert die Versicherung auch über die Kausalität zwischen Unfall und gesundheitlichen Schäden, besonders wenn es irgendwelche Vorerkrankungen gibt. Wenn die Versicherung die Leistung zu Unrecht verweigert, legen Sie erstmal Widerspruch ein. Lehnt die Versicherung diesen ab, sollten Sie einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Anwalt kontaktieren.

Kausalität und Vorschaden

Melden Sie einen Unfall bei der privaten Unfallversicherung, fordert diese eine sehr detaillierte Beschreibung des Unfalls. Hier wird dann nach einem Grund gesucht, dass der Unfall bzw. die Schäden von Ihnen oder einer Vorerkrankung verursacht ist. Zusammen mit dem Gutachten eines von der Versicherung zugelassenen Arztes kann diese die Zahlung leider oft mindern oder verweigern.

Der Bundesgerichtshof hat dabei zugunsten der Versicherten entschieden. Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem gesundheitlichen Schaden, wenn es nicht komplett unwahrscheinlich ist, dass der Unfall der Grund für den Schaden ist. Zudem hat der BGH auch gegen die von den Versicherungen oft genutzte Argumentation der Altersverschleißerscheinungen entschieden. Gesundheitszustände, die dem altersbedingten Normalzustand entsprechen, sind kein Grund, die Leistung zu schmälern. Bei den meisten Versicherungen ist geregelt, ab welchem prozentuellen Anteil der Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen die Leistungen gemindert werden dürfen. Bei den meisten Versicherungen liegt die Grenze bei 25 Prozent Mitwirkung. Diesen Anteil zu bestimmen bleibt weiterhin ein Streitpunkt. Diese Klausel ist außerdem keine Pflicht. Ein weiteres Problem sind die sogenannten „stummen Erkrankungen oder Gebrechen“. Jedoch sind auch diese kein Grund für Leistungsminderung, da diese dem Versicherten bis zu der Untersuchung nach dem Unfall nicht bekannt waren und das normale Leben auch nicht beeinträchtigt haben.

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