Versicherung

Krankenkasse zahlt nicht – wie erhalten Versicherte jetzt ihr Geld?

Versicherung
  • Lisa Harings

Zusammenfassung:

  • Häufige Gründe für Zahlungsverweigerungen sind Fristüberschreitungen oder Formfehler.
  • Zahlt die Krankenkasse trotz Anspruch nicht, kann der Versicherte Widerspruch einlegen.
  • Bleibt auch er erfolglos, können Betroffene Anfechtungs- bzw. Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht erheben.

11.11.2022

Arztrechnungen, verschreibungspflichtige Medikamente und Krankenhausaufenthalte können teuer werden. Zahlt die Krankenkasse dann nicht oder nur zum Teil, kann das zu einer spürbaren finanziellen Belastung für den Versicherten werden. Deshalb sollten sie einen ablehnenden Bescheid der Krankenkasse nicht einfach hinnehmen, sondern ihr Glück mit einem Widerspruch versuchen. Oft beurteilt ein anderer Bearbeiter die Lage schon ganz anders, wodurch Versicherte doch unkompliziert zu ihrem Geld kommen. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, können Betroffene Klage beim Sozialgericht erheben.

Die Krankenkasse zahlt nicht – was sind die Gründe?

Zahlt die Krankenkasse die eingeforderten Beträge nicht, liegt das nicht immer daran, dass darauf kein Anspruch besteht. Zu den häufigsten Gründen einer Zahlungsverweigerung zählen Fristüberschreitungen oder Formfehler. Aber auch Sparmaßnahmen der Krankenkasse, die die Beiträge aller Versicherten geringhalten sollen, können im Einzelfall zu einer Ablehnung führen.

Oft liegt die Begründung für ausbleibende Zahlungen in unvollständigen Anträgen. Sie führen schnell zu einer Ablehnung, was auch für die Mitarbeiter der Krankenkasse eine einfache Lösung ist. Deshalb sollten Antragsteller darauf achten, nur vollständige und fehlerfreie Anträge einzureichen. Andernfalls müssen sie die gleiche Arbeit mehrfach investieren.

Ähnlich verhält es sich, wenn die Krankenkasse nicht zuständig oder der behandelnde Arzt kein Vertragsarzt ist. In dem Fall kann die Krankenkasse seine Tätigkeit nicht honorieren.

Auch dann, wenn die gewählte Handlungsmethode nicht effektiv oder nicht erforscht ist oder es günstigere Methoden gleicher Wirksamkeit gibt, müssen Antragsteller mit einer Ablehnung rechnen.

Schließlich übernimmt die Krankenkasse keine Sonderbehandlungen, die auf Wunsch des Patienten durchgeführt wurden.

Welche Rechte haben Versicherte, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

Zahlt die Krankenkasse nicht, obwohl es sich um staatlich zugesicherte Leistungen handelt, können Versicherte zunächst in Widerspruch gehen. Der Widerspruch wird gegen den ablehnenden Bescheid eingereicht und muss fristgerecht erfolgen. Warten Betroffene zu lange, wird der Widerspruch bestandskräftig und gilt selbst dann, wenn eigentlich ein Recht auf Zahlung besteht.

Eine ähnliche zeitliche Begrenzung kommt dem Versicherten zugute, wenn die Krankenkasse zu lange nicht auf einen Leistungsantrag reagiert: Sie hat nämlich lediglich drei Wochen lang Zeit, dazu schriftlich Stellung zu nehmen. Tut sie dies nicht, gilt der Antrag als bewilligt und der Versicherte hat einen Anspruch auf Zahlung.

Lehnt die Krankenkasse ungerechtfertigt einen Antrag ab oder bleibt sie länger als drei Monate lang untätig, können Betroffene Anfechtungs- bzw. Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht erheben, die für Versicherte kostenlos ist.

Krankenkasse zahlt nicht – so kommen Betroffene auch ohne Klage an ihr Geld

Wer einen ablehnenden Bescheid von seiner Krankenkasse erhält, sollte seinen Widerspruch mit Argumenten untermauern, um seine Chancen zu erhöhen, dass die Krankenkasse doch noch eine Bewilligung ausstellt. Dabei hilft zum Beispiel eine persönliche Stellungnahme des behandelnden Arztes. Legt dieser dar, dass die Behandlung in ihrer Durchführung notwendig war und aus zwingenden medizinischen Gründen erfolgt ist, sinken die Chancen der Krankenkasse, dass ein ablehnender Bescheid vor Gericht Bestand hat.

Auch dann, wenn die Krankenkasse ein Gutachten einholt und dies ihre Ansicht bestätigt, sollten Versicherte nicht gleich aufgeben. Ist das Gutachten widersprüchlich, haben Versicherte ein Recht darauf, dass ein neues Gutachten durchgeführt wird. Deshalb lohnt es sich, hier genau hinzusehen und im Zweifel einen rechtlichen Beistand heranzuziehen.

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